Приложение 4. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту

                           Заместителю главы района,

                           директору департамента имущественных и

                           земельных отношений администрации

                           Сургутского района

                            ___________________________________

                           от _________________________________

                           (ФИО граждан/ наименование юридического

                                    лица/ индивидуального

                           ____________________________________

                                       предпринимателя)

                           ИНН________________________________

                           Адрес:______________________________

                           (юридический и почтовый адрес - для

                                     юридических лиц,

                           ____________________________________

                                   адрес места жительства -

                                       для физических лиц)

                           телефон_____________________________

                           адрес электронной почты_______________

                                                   (при наличии)

                            Заявление

Прошу предоставить земельный участок под ______________________

_______________________________________________________________

               (целевое назначение участка)

_______________________________________________________________

        (вид права: в собственность или аренду сроком на )

расположенный по адресу:________________________________________

                    (местоположение участка, адресные ориентиры)

площадью _________ га.

Приложение:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

"__" _____________ 20 ___ г.                _________________

                                            (Ф.И.О., подпись)

СОГЛАСОВАНО:

Глава поселения

________________________

________________________

(Ф.И.О., подпись, печать)

"__" _____________ 20___г.