Приложение 4. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальных услуг
администрацией Сургутского района
по выдаче разрешений на строительство,
реконструкцию, капитальный ремонт объектов
строительства на территории Сургутского района

                               Заместителю главы района - председателю

                               комитета архитектуры и градостроительства

                               администрации Сургутского района

                               В.Н. Смирнову

                               от ____________________________________

                                    (наименование юридического лица,

                                            индивидуального

                               _______________________________________

                               предпринимателя, планирующего осуществлять

                               _______________________________________

                                   строительство или реконструкцию)

                               ИНН ___________________________________

                               Адрес: ________________________________

                                           (юридический и почтовый)

                               _______________________________________

                               _______________________________________

                               Ф.И.О. руководителя ___________________

                               телефон _______________________________

                               банковские реквизиты: _________________

                               _______________________________________

                                  (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

                               _______________________________________

                               _______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ 

           о продлении срока действия разрешения на строительство

Прошу продлить разрешение на строительство/реконструкцию

(нужное подчеркнуть) _______________________________________________

                                    (наименование объекта)

_____________________________________________________________________

на земельном участке по адресу: _____________________________________

                                 (город, район, улица, номер участка)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

сроком на ____________ месяца(ев).

Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании

________________________________ от "____" _____________ г. N _______

  (наименование документа)

Право на пользование землей закреплено ______________________________

                                          (наименование документа)

________________________ от "___" ____________ г. N _________________

Проектная документация на строительство объекта разработана _________

_____________________________________________________________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адрес,

_____________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_____________________________________________________________________

               (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное ___________

_____________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "____" _________________ г. N ____, и согласована в установленном

порядке  с заинтересованными организациями и органами архитектуры

и градостроительства:

- положительное заключение государственной экспертизы получено за

N _____  от "____" _______________ г.

- схема   планировочной   организации  земельного  участка согласована

____________________________________ за N _____ от "____" _________ г.

     (наименование организации)

Проектно-сметная документация утверждена ____________________________

___________________________ за N ______ от "___" __________________ г.

Дополнительно информируем:

финансирование строительства (реконструкции) застройщиком будет

осуществляться ______________________________________________________

                        (банковские реквизиты и номер счета)

_____________________________________________________________________

работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом

в соответствии с договором от "____" ________________ г. N _________

_____________________________________________________________________

                  (наименование организации, ИНН,

_____________________________________________________________________

  юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_____________________________________________________________________

      банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

_____________________________________________________________________

право выполнения строительно-монтажных работ закреплено _____________

_____________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "____" _____________________ г. N ________________________________

производителем работ приказом от "____" ________________ N __________

назначен ____________________________________________________________

                    (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _______________________ специальное образование и стаж работы

          (высшее, среднее)

в строительстве ________ лет;

функции заказчика (застройщика) в соответствии с договором N ________

 от "____" __________________ г.

будет осуществлять __________________________________________________

                             (наименование организации,

_____________________________________________________________________

ИНН, юридический и почтовый адрес, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_____________________________________________________________________

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

_____________________________________________________________________

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено _________

_____________________________________________________________________

(наименования документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "_____" __________________ г. N __________________________________

строительный контроль в соответствии с договором от "___" ________ г.

N ________ будет осуществляться _____________________________________

                        (наименование организации, ИНН, юридический и

_____________________________________________________________________

          почтовый адрес, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_____________________________________________________________________

       банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено _________

_____________________________________________________________________

          (наименования документа и организации, его выдавшей)

_____________________________ от "___" _______________ г. N _________

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ____________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование органа управления особыми экономическими зонами)

_____________________   __________________   ______________________

    (должность)             (подпись)                (Ф.И.О.)

"____" ___________ 20___ г.

м.п.