Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальных услуг
администрацией Сургутского района
по выдаче разрешений на строительство,
реконструкцию, капитальный ремонт объектов
строительства на территории Сургутского района

                                Заместителю главы района - председателю

                                комитета архитектуры и градостроительства

                                администрации Сургутского района

                                В.Н. Смирнову

                                от ____________________________________

                                   (наименование юридического лица,

                                          индивидуального

                                _______________________________________

                                предпринимателя, планирующего осуществлять

                                _______________________________________

                                   строительство или реконструкцию)

                                ИНН ___________________________________

                                Адрес: ________________________________

                                          (юридический и почтовый)

                                _______________________________________

                                _______________________________________

                                Ф.И.О. руководителя ___________________

                                телефон _______________________________

                                банковские реквизиты: _________________

                                _______________________________________

                                   (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

                                _______________________________________

                                _______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ 

                 о выдаче разрешения на строительство

Прошу выдать разрешение на строительство/реконструкцию (нужное

подчеркнуть) ________________________________________________________

                            (наименование объекта)

_____________________________________________________________________

на земельном участке по адресу: _____________________________________

                                (город, район, улица, номер участка)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

сроком на ____________ месяца(ев).

Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании

________________________________ от "____" _____________ г. N _______

   (наименование документа)

Право на пользование землей закреплено ______________________________

                                          (наименование документа)

_______________________ от "___" ____________ г. N __________________

Проектная документация на строительство объекта разработана _________

_____________________________________________________________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адрес,

_____________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_____________________________________________________________________

                    (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное ___________

_____________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "____" _________________ г. N ____, и согласована в установленном

порядке с заинтересованными организациями и органами архитектуры

и градостроительства:

- положительное заключение государственной экспертизы получено

за N _____  от "____" _______________ г.

- схема   планировочной   организации  земельного  участка

согласована ____________________________ за  N ___ от "____" _____ г.

            (наименование организации)

Проектно-сметная документация утверждена ____________________________

______________________________ за  N ______ от "___" _____________ г.

Дополнительно информируем:

финансирование строительства (реконструкции) застройщиком будет

осуществляться ______________________________________________________

                        (банковские реквизиты и номер счета)

_____________________________________________________________________

работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом в

соответствии с договором от "____" ________________ г. N ____________

_____________________________________________________________________

                 (наименование организации, ИНН,

_____________________________________________________________________

юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_____________________________________________________________________

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

_____________________________________________________________________

право выполнения строительно-монтажных работ закреплено _____________

_____________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "____" _____________________ г. N ________________________________

производителем работ приказом от "____" ________________ N __________

назначен ____________________________________________________________

                      (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий ______________________ специальное образование и стаж работы

          (высшее, среднее)

в строительстве ________ лет;

функции заказчика (застройщика) в соответствии с договором N ________

 от "____" __________________ г.

будет осуществлять __________________________________________________

                           (наименование организации,

_____________________________________________________________________

ИНН, юридический и почтовый адрес, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_____________________________________________________________________

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

_____________________________________________________________________

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено _________

_____________________________________________________________________

(наименования документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "_____" __________________ г. N __________________________________

строительный контроль в соответствии с договором от "___" _________ г.

N ________ будет осуществляться _____________________________________

                        (наименование организации, ИНН, юридический и

_____________________________________________________________________

        почтовый адрес, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_____________________________________________________________________

        банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено _________

_____________________________________________________________________

         (наименования документа и организации, его выдавшей)

_____________________________ от "___" _______________ г. N _________

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ____________________________________

_____________________________________________________________________

   (наименование органа управления особыми экономическими зонами)

______________________   _________________   ______________________

     (должность)             (подпись)              (Ф.И.О.)

"____" ___________ 20___ г.

м.п.