Приложение 2. Акт обследования помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                А К Т 

                      обследования помещения

N __________________                       _____________________

                                                  (дата)

________________________________________________________________

     (месторасположение помещения, в том числе наименования

       населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

   Межведомственная комиссия, назначенная

_______________________________________________________________,

(кем назначена, наименование органа местного самоуправления,

            дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя _________________________________________

                   (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии ______________________________________________

                   (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашённых экспертов _____________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

        (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

________________________________________________________________

________________________________________________________________

       (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению __________________

________________________________________________________________

 (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,

наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения _______________

________________________________________________________________

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода

                        в эксплуатацию)

   Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

   Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия 

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

   Оценка результатов проведенного инструментального контроля и

других видов контроля и исследований ____________________________

__________________________________________________________________

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

               фактические значения получены)

   Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,

которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания

нормальных условий для постоянного проживания ___________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

   Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования

помещения _______________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии
______________________	____________________________________
(подпись)	(ф.и.о.)
Члены межведомственной комиссии
______________________	____________________________________
(подпись)	(ф.и.о.)
______________________	____________________________________
(подпись)	(ф.и.о.)
______________________	____________________________________
(подпись)	(ф.и.о.)
______________________	____________________________________
(подпись)	(ф.и.о.)