Приложение 4. Акт проверки органом муниципального земельного контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя, гражданина

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к Административному регламенту

        акт проверки органом муниципального земельного контроля 

     юридического лица, индивидуального предпринимателя, гражданина

N ________

"__" ______________ 20__ г. по адресу:

____________________________________________

       (место проведения проверки)

На основании:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии,

имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя

  органа муниципального контроля, издавшего распоряжение о

                     проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия,

имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: ___________________________________

Акт составлен: ________________________________________________

_______________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или

              органа муниципального контроля)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:

________________________________________________________________

         (заполняется при проведении выездной проверки)

________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании

проведения проверки:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта

           малого или среднего предпринимательства)

Лицо(а), проводившее проверку:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных

организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае,

если имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных

                             организаций)

При проведении проверки присутствовали:

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших

           при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований,

установленных муниципальными правовыми актами:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о

начале осуществления отдельных видов предпринимательской

деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений

            (нормативных) правовых актов):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального

контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

нарушений не выявлено

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

______________________ _________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись физического лица уполномоченного

                            представителя юридического лица,

                            индивидуального предпринимателя,

                            его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы: ________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а):

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,

               его уполномоченного представителя)

"__" __________ 20___ г. ____________

                          (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_______________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)