Приложение 2. Акт выполненных аварийно-спасательных работ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выполнение аварийно-спасательных работ"

АКТ
выполненных аварийно-спасательных работ

Дежурная смена "____" ___________________ 20 ___ года в составе:

Старший смены: ____________________________________________________,

Спасатели: __________________________________________________________

Адрес проведения аварийно-спасательных работ: _________________________

____________________________________________________________________

Для проведения аварийно-спасательных работ по _________________________

____________________________________________________________________

краткое описание и результаты работ: ___________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

После вскрытия входной двери спасатели в квартиру (помещение):

____________________________________________________________________

(Не входили или входили. Указать по какой причине входили и в чьём присутствии)

____________________________________________________________________

Факт проведения работ подтверждают:

1. Представитель правоохранительных органов:

    ________________________________________________________

                   (должность, звание, ФИО)

    _____________________________________    _______________

    (N удостоверения, кем и когда выдано)      (подпись)

2. Представитель коммунальной службы:

    _____________________________________   ________________

               (должность, ФИО)                (подпись)

3. Представитель аварийно-спасательной службы:

     _____________________________________    _______________

           (должность, звание, ФИО)             (подпись)