Приложение 6. Жалоба на нарушение требований качества муниципальной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выполнение аварийно-спасательных работ"

Жалоба на нарушение требований качества
муниципальной услуги

                            __________________________________

                           (Ф.И.О. руководителя ответственного

                               структурного подразделения)

                           от ________________________________

                                    (Ф.И.О. заявителя)

Я, ___________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу ________________________________________________

____________________________________________________________________ __,

         (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени _________________________________________________

                         (своего, или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)

на нарушение качества предоставляемой муниципальной услуги

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _,

допущенное ___________________________________________________________

                       (наименование организации, допустившей нарушение)

в части следующих требований:

1. _____________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

____________________________________________________________________ ___

2. _____________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

____________________________________________________________________ ___

3. _____________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

____________________________________________________________________

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

- обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу ________ (да/нет)

- обращение к руководителю организации, оказывающей услугу ______ (да/нет)

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:

1. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, о предпринятых мерах по факту получения жалобы _________ (да/нет)

2. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, об отказе в удовлетворении требований заявителя _________ (да/нет)

3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем организации, оказывающей услугу ___________ (да/нет)

4. ______________________________________________________________

5. ______________________________________________________________

6. ______________________________________________________________

Копии документов, указанных в п. 1-3, прилагаю к жалобе ______ (да/нет)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О. _________________________________________________________

паспорт серия _______ N ________________

выдан __________________________________________________________

дата выдачи ___________________________

контактный телефон ____________________

     ___________________                ____________________

           (дата)                             (подпись)