Приложение 2. Жалоба на нарушение требований качества муниципальной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выполнение поисково-
спасательных работ на воде"

Жалоба на нарушение требований качества муниципальной услуги

                                          __________________________ ________________________________

                                          (Ф.И.О. руководителя ответственного структурного подразделения)

                                          от ___________________________________________________

                                                                         (Ф.И.О. заявителя)

Я, _________________________________________________________________________ _______,

                                              (Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________,

                                     (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени ______________________________________________________________

                                   (своего, или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)

на нарушение качества предоставляемой муниципальной услуги

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ ______________,

допущенное ________________________________________________________________________

                                      (наименование организации, допустившей нарушение)

в части следующих требований:

     1. _________________________________________________________________________ __

           (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

____________________________________________________________________ ______________

     2. _________________________________________________________________________ ___

           (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

____________________________________________________________________ ______________

     3. _________________________________________________________________________ ___

              (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

____________________________________________________________________ ______________

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

- обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу _________ (да/нет)

- обращение к руководителю организации, оказывающей услугу ________ (да/нет)

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:

1. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, о предпринятых мерах по факту получения жалобы _________ (да/нет)

2. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, об отказе в удовлетворении требований заявителя _________ (да/нет)

3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем организации, оказывающей услугу ___________ (да/нет)

4. ________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________

Копии документов, указанных в п. 1-3, прилагаю к жалобе ______ (да/нет)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О. ___________________________________________________________

паспорт серия _______ N ________________

выдан ____________________________________________________________

дата выдачи ___________________________

контактный телефон ____________________

___________________                                                            ______________ ______

           (дата)                                                                             (подпись)