Приложение 4. Заключение психолого-медико-педагогического консилиума

Приложение 4
к Порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической
комиссии города Урай

Заключение психолого-медико-педагогического консилиума

____________________________________________________________________ _______________

                  (наименование муниципального образовательного учреждения)

N ___________ от "___"___________________ 20________ г.

Фамилия ______________________ Имя _____________ Отчество ________________________

Дата рождения _________________ домашний адрес ___________________________________

Родной язык ребенка _______________ класс (вид класса) ______________________________

Заключение ПМПк_________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Приложение:

- заявление родителей (законных представителей);

- свидетельство о рождении ребенка (паспорт) (копия);

- амбулаторная карта (выписка) или подробной выписки из истории развития ребенка с заключениями врачей;

- педагогического представления (за подписью директора);

- представление педагога-психолога (за подписью директора);

- представление учителя-логопеда (за подписью директора);

- тетради (по русскому языку и математике) - для учащихся;

- творческие работы (рисунки, поделки и прочее) - для воспитанников детских садов.

Председатель ПМПк                       ______________________/______________________/

Члены комиссии:

                                                ____________________ __/______________________/

                                                ____________________ __/______________________/

                                                ____________________ __/______________________/

                                                ____________________ __/______________________/

Руководитель муниципального образовательного учреждения____________

м.п.