Приложение 2. Протокол обследования ребенка

Приложение 2
к Порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической
комиссии города Урай

МУНИЦИПАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ГОРОД УРАЙ
Ханты-Мансийский автономный округ - Югра
ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ
ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КОМИССИЯ ГОРОДА УРАЙ

628285, микрорайон 2, дом 59, г. Урай,                                            тел. 2-31-69, 2-32-33

Ханты-Мансийский автономный округ - Югра,                                     факс(34676) 2-31-69

Тюменская область                                                                    E-mail :uo@uray.ru

ПРОТОКОЛ N ____
обследования ребенка

                                                                                  от "___"__________20 __ г.

Фамилия_____________________________________________________________ _

Имя_______________________Отчество__________________________________ __

Дата рождения_________________ Дата обследования_______________________

Домашний адрес _______________________________________________________

Кем направлен на комиссию (из семьи, дет. сада, школы: тип школы, класс)

____________________________________________________________________ __

История обучения (сколько лет учился в каждом классе, в данной школе)

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Сведения о родителях (фамилия, имя, отчество, возраст, профессия, здоровье родителей):

Мать________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Отец________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Наследственность со стороны других родственников (туберкулез, эндокринные, венерические, психические заболевания_______________________________________________________

АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ (как протекала беременность, роды. Особенности раннего развития, перенесенные заболевания):

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Физическое состояние, моторика, состояние органов слуха, зрения

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Неврологический статус:__________________________________________________

Заключение:

Педагога-психолога _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Учителя-логопеда _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Учителя-дефектолога ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

Диагноз: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Заключение (рекомендации) ПМПК о возможностях обучения_________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Председатель ПМПК         ______________________/______________________/

Члены комиссии:

                                  ______________________/___________ ___________/

                                  ______________________/___________ ___________/

                                  ______________________/___________ ___________/

                                  ______________________/___________ ___________/

С заключением и рекомендациями ПМПК ознакомлены:

____________________________________________________________________ _________

                       (согласны, не согласны, согласны частично)

Родители:__________________________________подпись__________________ _