Приложение 1. Представление заявителя (органа самоуправления) на участие в конкурсе

Приложение 1
к положению о порядке проведения конкурса
"Лучший руководитель творческого коллектива
детской школы искусств Сургутского района"

Представление заявителя
(органа самоуправления) на участие в конкурсе

Регистрационный номер: ____________ Дата регистрации заявки: ____________

Сведения об участнике

Ф.И.О. ____________________________________________________

Место работы (полное наименование образовательного учреждения в соответствии с Уставом):

_________________________________________________________

Почтовый адрес образовательного учреждения: _______________

_________________________________________________________

Контактный телефон: ___________Факс: ______________________

Email: _______________________http: ________________________

Ф.И.О. куратора: __________________________________________

Соответствие критериям участия

Высшее профессиональное образование (подчеркнуть)
Имеет	Не имеет

Название учебного заведения, период учебы: ________________

________________________________________________________

Специальность: __________________________________________

Квалификационная категория	Общий стаж педагогической работы	Стаж в данном образовательном учреждении	Стаж работы руководителем коллектива	Название коллектива	Направление деятельности коллектива

Учёная степень: ________________________________________

Звание: _______________________________________________

Сведения о заявителе

Наименование Заявителя (включая организационно-правовую форму):

______________________________________________________

Ф.И.О. руководителя, должность:

______________________________________________________

Фактический адрес заявителя (местонахождение):

______________________________________________________

Контактный телефон: ___________Факс: ___________________

Email: ________________________ http: ___________________

Подпись руководителя заявителя:

_______________________/_________________________/

Дата подачи заявки: ________________________

М.П.