Приложение 1. Представление заявителя (органа самоуправления) на участие в конкурсе

Приложение 1
к положению о порядке проведения конкурса
"Лучший педагогический работник
детской школы искусств Сургутского района"

Конкурс
"Лучший педагогический работник детской школы искусств
Сургутского района"

Регистрационный номер: ____________ Дата регистрации заявки: ___________

Представление заявителя
(органа самоуправления) на участие в конкурсе

Сведения об участнике

Ф.И.О. _______________________________________________

Место работы (полное наименование образовательного учреждения в

соответствии с Уставом):

______________________________________________________

Почтовый адрес образовательного учреждения: ____________

______________________________________________________

Контактный телефон: _____________Факс: _________________

Email: _________________http: ______________________

Название конкурсного материала (аналитической справки): __

______________________________________________________

Ф.И.О. куратора: _______________________________________

Соответствие критериям участия

Высшее профессиональное образование (подчеркнуть)
Имеет	Не имеет

Название учебного заведения, период учебы: ___________

Специальность: ___________________________________

Квалификационная категория	Общий стаж педагогической работы	Стаж в данном образовательном учреждении

Учёная степень: _______________________________________

Звание: _____________________________________________

Сведения о заявителе

Наименование заявителя (включая организационно-правовую форму):

______________________________________________________

Ф.И.О. руководителя, должность:

__________________________________________________

Фактический адрес заявителя (местонахождение):__________

Контактный телефон: _____________ Факс: ____

Email: _____________________http: ____________

Подпись руководителя заявителя:

_______________________/_________________________/

Дата подачи заявки: ________________________

М.П.