Приложение. Представление заявителя (органа самоуправления) на участие в конкурсе

Приложение
к положению о порядке проведения конкурса
"Стипендиат имени Петра Бахлыкова"

Конкурс
"Стипендиат имени Петра Бахлыкова"

Регистрационный номер: ____________ Дата регистрации заявки: ___________

Представление заявителя
(органа самоуправления) на участие в конкурсе

Сведения об участнике

Ф.И.О. _____________________________________________________

Дата рождения______________________________________________

Место обучения (полное наименование образовательного

учреждения в соответствии с Уставом):

место ______________________________________________________

для Класс __________________________________________________

фотографии Специальность: ___________________________________

Ф.И.О. преподавателя________________________________________

Домашний адрес_____________________________________________

Телефон____________________________________________________

Ф.И.О. куратора: ____________________________________________

Творческие биографические данные:

1. Участие в муниципальных, региональных, окружных, всероссийских, международных конкурсах, выставках, олимпиадах, фестивалях

___________________________________________________________

___________________________________________________________

2. Победитель конкурса (поощрения, награды, копии документов)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

3. Сольные концерты, выставочные работы, публикации____________

____________________________________________________________

Приложение: 1. Информация периодической печати;

2. Отзывы и рекомендации (по желанию).

Сведения о заявителе (органе самоуправления)

Наименование заявителя (включая организационно-правовую форму):

____________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя, должность:

____________________________________________________________

Почтовый адрес образовательного учреждения: __________________

____________________________________________________________

Фактический адрес заявителя (местонахождение):

____________________________________________________________

Контактный телефон: _____________ Факс: ______________________

Email: _____________________http: ____________________________

Подпись руководителя заявителя:

_______________________/_________________________/

Дата подачи заявки: ________________________

М.П.