Приложение 5. Заявление о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 5
к административному регламенту
проведения проверок при осуществлении
муниципального земельного контроля
на территории Сургутского района

В ____________________________________        (наименование органа прокуратуры) от ____________________________________     (наименование органа государственного        контроля (надзора), муниципального    контроля с указанием юридического адреса)

Заявление о согласовании органом муниципального контроля
с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки
юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьёй 10 Федерального закона Российской Федерации от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, статья 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении ________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

    (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного

         органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о

          государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и (в случае,

        если имеется) отчество, место жительства индивидуального предпринимателя,

              государственный регистрационный номер записи о государственной

              регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный

                                      номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: __________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

2. Основание проведения проверки: _____________________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

         (ссылка на положение Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ

         "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"___" _______________ 20____ года.

4. Время начала проведения проверки:

"___" _______________ 20____ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

        (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя

       органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля

      о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения,

                послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

(наименование должностного лица)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество           (в случае, если имеется))

М.П.

Дата и время составления документа: _____________________________________________