Приложение 5. Акт проверки комитетом по природопользованию и экологии администрации города контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 5
к Регламенту

(место составления акта)		"		"		20		г.
		(дата составления акта)
		(время составления акта)

Акт проверки
комитетом по природопользованию и экологии администрации
города контроля юридического лица, индивидуального
предпринимателя N ____________________

"		"		20		г. по адресу:
							(место проведения проверки)

На основании: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

    (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества

        (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя

        органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля,

                   издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: __________________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

  (наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                                   индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: ___________________________________________________

                                                               (дней /часов)

Акт составлен: _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

  (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального

                                                   контроля)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

        (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

  (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо (а), проводившее проверку: ________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

     (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица

    (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию

в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае,

     если имеется), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций

      с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа

                    по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _______________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

    (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного

должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического

          лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,

          уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае

       проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших

                             при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ ________

               (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

Выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

нарушений не выявлено ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

Запись в журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя             юридического лица, индивидуального            предпринимателя, его уполномоченного                          представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя             юридического лица, индивидуального           предпринимателя, его уполномоченного                        представителя)

Прилагаемые документы: _______________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________________

                                               _____________________ _______________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

   (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного

       должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица,

         индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

                                                              "_____ " ________________ 20 _____ г.

                                                                                   _________________

                                                                                          (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
	(подпись уполномоченного        должностного лица (лиц),        проводившего проверку)