Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1

к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации об организации
общедоступного и бесплатного дошкольного,
начального общего, основного общего,
среднего общего образования по основным
общеобразовательным программам, а также
дополнительного образования в муниципальных
образовательных организациях"

В департамент образования,
муниципальное казенное учреждение
"Многофункциональный центр
предоставления государственных
и муниципальных услуг города Сургута"
(подчеркнуть нужное)
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя
(последнее - при наличии)

заявление.

Прошу предоставить информацию об организации общедоступного и бесплатного образования в общеобразовательных организациях, расположенных на территории города Сургута, по следующим вопросам:

Запрашиваемая информация	Отметка*
	о потребности	о получении
Об общеобразовательных учреждениях (наименование, руководитель, контактная информация, закрепленные микрорайоны)
Перечень профильных классов, функционирующих в муниципальных общеобразовательных учреждениях
Перечень общеобразовательных учреждений, реализующих образовательную программу, адаптированную для обучения лиц с ограниченными возможностями здоровья с учетом особенностей их психофизического развития, индивидуальных возможностей, и при необходимости обеспечивающих коррекцию нарушений развития и социальную адаптацию указанных лиц (с нарушениями слуха, нарушениями зрения, нарушениями опорно-двигательного аппарата)
Перечень общеобразовательных учреждений, реализующих программы дошкольного образования
Информация о направленностях дополнительных общеобразовательных программ, реализуемых в образовательных учреждениях, подведомственных департаменту
Иная информация об организации образования в общеобразовательных учреждениях, расположенных на территории города Сургута ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________

Примечание: *в столбце "Отметка о потребности" заявитель ставит "+" или иной символ в выбранных им строках. В столбце "Отметка о получении" заявитель ставит подпись при получении данной информации.

Информацию прошу направить мне следующим способом (указать):

- электронной почтой по адресу (при наличии):
________________________________________________________
- письмом по адресу:
________________________________________________________

Дата подачи заявления ________________ Подпись заявителя _______________

Информация о регистрации заявления:

(заполняется работниками органа, предоставляющего услугу)

Дата регистрации заявления _______________

Регистрационный N ______________________

Ф.И.О. _________________ Должность _________________ Подпись _________