Приложение 1. Заявление на признание участников подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей в соответствии с федеральной целевой программой "Жилище" на 2011-2015 годы"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Паспорту программы
"Обеспечение жильем молодых семей
Кондинского района на 2011-2015 годы"

В_________________________________________

(орган местного самоуправления)

От________________________________________

(ф.и.о. полностью)

Проживающего(ей) по адресу_________________

__________________________________________

Мобильный телефон:________________________

Домашний тел.__________Рабочий тел.

Супруг(а)__________________________________

__________________________________________

Проживающего(ей) по адресу_________________

__________________________________________

Мобильный телефон__________

Домашний тел._________Рабочий тел.

Адрес для почтовой корреспонденции:

__________________________________________

e-mail: ____________________________________

Заявление
на признание участников подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей в
соответствии с федеральной целевой программой "Жилище"
на 2011-2015 годы"

Прошу признать меня (нас):

1.__________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О. полностью)

Документ, удостоверяющий личность:_______номер_________серия___________,

выданный_______

____________________________________________________________________ ________

(орган выдавший паспорт, дата выдачи)

ИНН:_______________________

2.__________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(Ф.И.О. полностью)

Документ, удостоверяющий личность:_______номер_________серия___________,

выданный____________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ________

(орган выдавший Паспорт, дата выдачи)

ИНН: _____________________________

Подпись заявителя ______________________________

Участником(ами) подпрограммы 2.1. "Обеспечение жильем молодых семей в соответствии с федеральной целевой программой "Жилище" на 2011-2015 годы", с целью получения социальной выплаты в виде субсидии из средств федерального, регионального и муниципального бюджета__________________________________

(города, района)

Дети:

1.__________________________________________________________________ _______________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность:______________________________________

Серия__________, номер____________, выданный:___________________________

(орган, выдавший свидетельство о рождении, дата выдачи)

____________________________________________________________________ ______________

ИНН (при наличии) _________________________

2. _________________________________________________________________________ __

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность:________________

Серия___________, номер_____________, выданный:__________________________

____________________________________________________________________ ___

(орган, выдавший свидетельство о рождении, дата выдачи)

____________________________________________________________________ ______________

ИНН (при наличии)

3.__________________________________________________________________ ____

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

Серия__________, номер____________, выданный:___________________________

____________________________________________________________________ ___

(орган, выдавший свидетельство о рождении, дата выдачи)

____________________________________________________________________ ___

ИНН (при наличии) _________________________

В настоящее время проживаю____________________________________________

(указать тип жилого помещения, вид собственности, основания для вселения)

С условиями участия в подпрограмме "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2010 года N 1050, подпрограмме 2.1. "Обеспечение жильем молодых семей в соответствии с федеральной целевой программой "Жилище" на 2011-2015 годы", утвержденной постановлением Правительства Ханты-мансийского автономного округа - Югры от 05 апреля 2011 года N 108-п, с условиями предоставления государственной поддержки за счет средств федерального, регионального, муниципального бюджетов ознакомлен (а) (или ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять.

Подпись заявителя __________________________________

Я и члены моей семьи ранее государственную поддержку за счёт средств бюджетов всех уровней на приобретение и (или) строительство жилых помещений не получали.

____________________________________________________________________ _________

(если получали, то указывается получатель субсидии, когда, в каком размере и в соответствии с какими нормативными правовыми актами получали государственную поддержку)

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений на праве собственности или по договору социального найма на территории Ханты-Масийского автономного округа - Югры и других субъектов Российской Федерации не имеем (имеем):

____________________________________________________________________ _________

(ненужное зачеркнуть) (указать местонахождение, характеристику жилого помещения площадь, количество проживающих человек с указанием родственных отношений)

В период за 5 лет предшествующих подачи настоящего заявления я и члены моей семьи свои жилищные условия путем отчуждения жилого помещения не ухудшали (ухудшали):

____________________________________________________________________ _________

(ненужное зачеркнуть) (если ухудшали, указывается адрес отчужденного жилого помещения, основание отчуждения, дату совершения сделки, общую площадь, размер доли и количество членов семьи,

зарегистрированных в жилом помещении на момент отчуждения)

Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документах сведений. Против проверки указанных сведений и предоставленных документов не возражаю.

Мне (нам) известно, что за предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в предоставлении государственной поддержки за счет средств федерального, регионального, муниципального бюджетов и (или) ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку муниципальным образованием___________________, а также уполномоченным органам государственной власти (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых других персональных данных, необходимых для моего участия в подпрограмме 2.1. "Обеспечение жильем молодых семей в соответствии с федеральной целевой программой "Жилище" на 2011-2015 годы", утвержденной постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 05 апреля 2011 года N 108-п.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а так же запрашивать информацию и документы, необходимые для признания участником программы.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам государственной поддержки на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Подпись заявителя_________________________

Настоящее согласие действует бессрочно.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________________