Приложение 1. Форма талона на посещение бани

Приложение 1
к Порядку предоставления мер социальной поддержки
в виде приобретения услуг бань
для отдельных категорий населения

Форма талона на посещение бани

ТАЛОН на одно посещение бани ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ (наименование и адрес организации, предоставляющей услуги бани) Ф.И.О. получателя______________________________________________ ______________________________________________________________ Место жительства получателя____________________________________ ______________________________________________________________ Данные документа, удостоверяющего личность____________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Категория населения (в соответствии с пунктами 2.1-2.3. Порядка) _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Размер социальной поддержки__________________________________ _____________________________________________________________ (указывается в процентах в соответствии с пунктами 3.1.1-3.1.3 Порядка) Дата выдачи талона_____________________________ Талон действителен до __________________________ М.П. ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись лица, выдавшего талон) Талон действителен при условии предъявления документа, удостоверяющего личность