Приложение 1. Разрешение на производство земляных работ на территории городского округа город Мегион

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку выдачи разрешения на
производство земляных работ на территории
городского округа город Мегион

АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА МЕГИОНА
управление архитектуры и градостроительства

РАЗРЕШЕНИЕ N ____
на производство земляных работ
на территории городского округа город Мегион

Городской округ город Мегион                                       от "____" ___________ 20__г.

Наименование организации (заказчик): ______________________________________________

Адрес, телефон:_________________________________________________________________ _

Ответственное лицо:______________________________________________________________

                                                     (Ф.И.О., номер телефона)

Наименование организации (подрядчик):_____________________________________________

Адрес, телефон:_________________________________________________________________ _

Ответственное лицо:______________________________________________________________

(Ф.И.О., номер телефона)

Разрешается произвести земляные работы

Цель:_______________________________________________________________ ____________

Способ:_____________________________________________________________ ____________

Место:______________________________________________________________ ____________

Начало и окончание производства работ ___________________________________________

Срок действия разрешения до ______________________________________________________

Разрешение продлено до __________________________________________________________

Разрешение приостановлено до_____________________________________________________

Начальник управления архитектуры и

градостроительства администрации

города Мегиона                         ________________________ ______________

     М.П.                                              (Ф.И.О.)                       (подпись)

Разрешение закрыто ______________________________________________________________

Начальник управления архитектуры и

градостроительства администрации

города Мегиона                    ________________________                    ______________

М.П.                                            (Ф.И.О.)                                      (подпись)