Приложение 3. Жалоба на нарушение положений административного регламента предоставления муниципальной услуги "Прием заявок (запись) на прием к врачу в муниципальное учреждение здравоохранения"

Приложение 3
к административному регламенту
предоставление муниципальной услуги
"Приём заявок (запись) на приём к врачу
в муниципальное учреждение здравоохранения"

Жалоба на нарушение положений административного регламента
предоставления муниципальной услуги "Прием заявок (запись)
на прием к врачу в муниципальное учреждение здравоохранения"

____________________________________________________________________ _____________

           (Ф.И.О. главный врач муниципального учреждения здравоохранения,

председатель комитета по здравоохранению, заместитель главы Администрации города Сургута)

от ___________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

Я, __________________________________________________________________,

                                     (Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу ______________________________________________

____________________________________________________________________ ,

                       (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени _______________________________________________

                       (своего, или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)

на нарушение качества предоставляемой муниципальной услуги

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ,

допущенное _________________________________________________________

                         (наименование организации, допустившей нарушение)

в части следующих требований:

1. __________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

____________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

____________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

_________________________________________________________________

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

- обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу _________ (да/нет)

- обращение к руководителю организации, оказывающей услугу ________ (да/нет)

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:

1. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, о предпринятых мерах по факту получения жалобы _________ (да/нет)

2. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, об отказе в удовлетворении требований заявителя _________ (да/нет)

3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем организации, оказывающей услугу ___________ (да/нет)

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

6. ____________________________________________________________________

Копии указанных документов прилагаю к жалобе ______________ (да/нет)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О. _______________________________________________________________

паспорт серия _____________ N _________________________________________

выдан ________________________ дата выдачи ____________________________

контактный телефон ____________________

___________________                                          _______ ___________________

          (дата)                                                            (подпись)