Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1
к административному регламенту
предоставление муниципальной услуги
"Приём заявок (запись) на приём к врачу
в муниципальное учреждение здравоохранения"
Бланк
"Заявка (запись) на приём к врачу в муниципальное
учреждение здравоохранения"
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Адрес проживания
|
|
Врач (Фамилия, инициалы) |
|
Дата и время посещения врача |
|
Наименование страховой медицинской организации, выдавшей страховой медицинский полис |
|
Серия, номер страхового медицинского полиса |
|
Информация для уведомления заявителя (телефон, адрес электронной почты) |
|
Дата подачи заявки |
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.