Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
(с изменениями от 27 сентября 2012 г., 5 февраля 2013 г.,
3 декабря 2015 г., 26 декабря 2016 г.)

Рекомендуемая форма заявления

В комитет по земельным отношениям Администрации города Сургута ЗАЯВЛЕНИЕ

1. Прошу предоставить разрешение на: (сделать отметку в соответствующей ячейке)

передачу прав и обязанностей по договору аренды земельного участка третьему лицу

передачу права аренды земельного участка в залог

передачу земельного участка в субаренду

1.1

Номер и дата договора аренды земельного участка

1.2

Кадастровый номер земельного участка

1.3

Адрес (местоположение) земельного участка

1.4

Цель использования земельного участка

2

СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ:

Для физических лиц (индивидуальных предпринимателей)

Для юридических лиц

Фамилия

Наименование

Имя

ИНН

Отчество

ОГРН

Место жительства

Юридический адрес

Наименование и реквизиты документы, удостоверяющего личность

ИНН (обязательно для индивидуального предпринимателя)

3

СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАЯВИТЕЛЯ: (заполняется в случае подачи заявления представителем заявителя)

Фамилия

Имя

Отчество

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя

4

СВЕДЕНИЯ О СУБЪЕКТЕ ПЕРЕДАЧИ ПРАВ И ОБЯЗАННОСТЕЙ ПО ДОГОВОРУ АРЕНДЫ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА ТРЕТЬЕМУ ЛИЦУ, О ЗАЛОГОДЕРЖАТЕЛЕ ПРАВА АРЕНДЫ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА, О СУБАРЕНДАТОРЕ:

Для физических лиц и индивидуальных предпринимателей

Для юридических лиц

Фамилия

Наименование

Имя

ИНН

Отчество

ОГРН

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность

Юридический адрес

Адрес регистрации по месту жительства

ИНН (обязательно для индивидуального предпринимателя)

5

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ И ПЕРЕДАЧУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ЗАЯВИТЕЛЯ И (ИЛИ) ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ

В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку и передачу персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (регистрации) контактный телефон, а также любых других персональных данных. Предоставляю Администрации города право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов)

Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя) __________________ Подпись заявителя (представителя заявителя __________________

6

ДОКУМЕНТЫ, ПРИЛАГАЕМЫЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению):

6.1

Копия документа, удостоверяющего личность заявителя (для физического лица или индивидуального предпринимателя)

6.2

Копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя

6.3

Документ, удостоверяющий личность физического лица - субъекта передачи прав и обязанностей по договору аренды земельного участка третьему лицу, залогодержателя, субарендатора

6.4

согласия на обработку персональных данных физического лица - субъекта передачи прав и обязанностей по договору аренды земельного участка третьему лицу, залогодержателя, субарендатора

7

АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ ЗАЯВИТЕЛЯ И (ИЛИ) ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ:

Заявитель

Представитель заявителя

Телефон: ________________ E-mail

Телефон: ________________ E-mail

Почтовый адрес:

Почтовый адрес:

8

СПОСОБ ПОЛУЧЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГИ (сделать отметку в соответствующей ячейке)

Лично/выдать представителю/в срок не более двух дней с момента телефонного уведомления или уведомления по электронной почте. Ознакомлен, что в случае неполучения документа в указанный срок, документ будет направлен почтовым отправлением

Почтовым отправлением

На адрес электронной почты - электронный образ документа

9

ПОДПИСЬ Ф.И.О. (должность)

Дата: "___" _______ 20___ г.