Приложение 2. Заявление на выдачу разрешения на производство земляных работ

Приложение 2
к Правилам благоустройства
и озеленения города Урай

Начальнику Управления градостроительства администрации города Урай ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу разрешения на производство земляных работ

Прошу разрешить
						Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица
производство земляных работ при осуществлении
вид работ
объекта:
наименование объекта
расположенного по адресу:
					полный адрес или месторасположение
Способ выполнения работ:
(механизированный, ручной и т.п.)
Сроки проведения работ:							с "____"______________20___г. по "____"______________20___г.
При этом сообщаю:
Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта объекта капитального строительства:
N от
Земляные работы выполняет:
Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица
Ф.И.О. ответственного лица
адрес, телефон
на основании
				(договора оказания услуг, самостоятельно и т.п.)
N от
К настоящему заявлению прилагаются копии следующих документов:
N п/п	Наименование документа									Кол-во листов
1.	Свидетельство о государственной регистрации (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
2.	Документ, удостоверяющий личность (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)
3.	Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе
4.	Схема производства земляных работ
5.	Информация о лицах, ответственных за производство земляных работ
6.	Разрешение на строительство, реконструкцию или капитальный ремонт объекта капитального строительства (в случаях, установленных законодательством)
7.	Проект организации работ, согласованный с руководителями предприятий связи, осуществляющих деятельность на территории города Урай, а также с руководителями предприятий, в ведении которых находятся инженерные сети, пролегающие на земельном участке, на котором планируется производство земляных работ
8.	Правоустанавливающие документы на земельный участок
9.	Схема организации движения (при необходимости)
Гарантирую: 1. Соблюдение сроков проведения земляных работ. 2. Восстановление нарушенных элементов благоустройства в срок до "____"_____________20___г. 3. Соблюдение Правил благоустройства и озеленения города Урай, утвержденных постановлением администрации города Урай от 20.01.2009 N 72, Федерального закона от 30.12.2009 N 384-ФЗ "Технический регламент о безопасности зданий и сооружений", иных норм действующего законодательства, регулирующих данную сферу отношений.
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, и изменениях условий, на основании которых производилась выдача разрешения на производство земляных работ, сообщать в орган, выдавший разрешение на производство земляных работ.
									подпись заявителя, дата, печать

Зарегистрировано в Управлении градостроительства администрации города Урай

_______________________________________	____________	___________________
должность	подпись	расшифровка подписи