Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к административному Регламенту

Директору ______________________________ (наименование учреждения) _______________________________________ (ФИО руководителя) ________________________________________ (ФИО заявителя) паспортные данные заявителя: _____________

Заявление

Прошу зачислить моего ребёнка ________________________________________________

                                                                  (Ф ИО ребёнка)

в объединение _______________________________________________________________

Дата рождения " ____" _________ ______ г. Гражданство __________________________

Адрес регистрации____________________________________________________________

Фактический адрес проживания ________________________________________________

Телефон ___________, сот. __________, электронная почта: ________________________

Школа, класс ________________________________________________________________

Сведения о родителях:

Отец:

Фамилия ____________________ Имя _______________ Отчество ___________________

Место работы, должность, телефон _____________________________________________

Мать:

Фамилия _____________________ Имя _______________ Отчество __________________

Место работы, должность, телефон _____________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.__________________________________________________________________ ________

2.__________________________________________________________________ ________

3.__________________________________________________________________ ________

С Уставом школы, учебным планом, учредительными документами ознакомлен (а):

"____" _________________________ 200__ г.           Подпись _____________________

____________________________________________________________________ ______________

Контрольный талон N ______

Входящий номер заявления: _______

Отметка о сдаче документов

1. Медицинское заключение (справку) о состоянии здоровья ребёнка

2. Копия свидетельства о рождении или паспорта.

3. Другие документы (указать какие)

М.П.

Документы получил __________________   _________________ "______" __________20____г.

                                 (подпись)          (расшифровка подписи)

Срок уведомления о зачислении "___" ___________ 20____г.

Контактные телефоны Учреждения: _______________, _______________

Контактные телефоны Департамента: ______________, _______________