Приложение. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача документов, подтверждающих
принятие решений о согласовании
или об отказе в согласовании перепланировки
и (или) переустройства жилого помещения"

Формы документов, необходимых для предоставления муниципальной
услуги "Выдача документов, подтверждающих принятие решений
о согласовании или об отказе в согласовании перепланировки
и (или) переустройства жилого помещения"

Форма 1 Главе администрации города Урай ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ________________________________________________________________________ (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники

_____________________________________________________________________________ жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

_____________________________________________________________________________ собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ____________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, _____________________________________________________________________________ муниципальное образование, поселение, улица, дом, _____________________________________________________________________________ корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Прошу разрешить ________________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _______________________________________

(права собственности,

____________________________________________________________________ ____________,

договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____часов в____________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "__" _______________ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя,отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

--------------------------------

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ ______

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое

___________________________________________________________________ на ___ листах;

жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: ________________________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" __________ 200_ г. (дата)	__________________ (подпись заявителя)	______________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 200_ г. (дата)	__________________ (подпись заявителя)	______________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 200_ г. (дата)	__________________ (подпись заявителя)	______________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 200_ г. (дата)	__________________ (подпись заявителя)	______________________________ (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__" ________________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________________

Выдана расписка в получении

документов                    "__" ________________ 20__ г. N _______________

Расписку получил            "__" ________________ 20_ _ г.____________________

(подпись заявителя)

______________________________________ (должность,
______________________________________ Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)	___________________ (подпись)

Форма 2

МУНИЦИПАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ГОРОД УРАЙ
Ханты-Мансийский автономный округ - Югра
УПРАВЛЕНИЕ ГРАДОСТРОИТЕЛЬСТВА АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДА УРАЙ

Расписка
в получении документов, предоставленных на согласование
перепланировки и (или) переустройства жилого помещения

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)___________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение(подлинники или засвидетельствованные в нотариальном порядке копии)	на		листах.
2) Подготовленный и оформленный в установленном порядке проект переустройства и (или) перепланировки переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения.	на		листах.
3) Технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения	на		листах.
4) Согласие в письменной форме всех членов семьи нанимателя (в том числе временно отсутствующих членов семьи нанимателя), занимающих переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение на основании договора социального найма (в случае, если заявителем является уполномоченный наймодателем на представление предусмотренных настоящим пунктом документов наниматель переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения по договору социального найма).	на		листах.
5) Заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры)	на		листах.
6) Иные документы: (доверенности, выписки из уставов и др.)	на		листах.

"		"		201		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

(Ф.И.О. должностного лица. принявшего документы)

(подпись)