Приложение. Заявление застрахованного лица о выборе медицинской организации для получения амбулаторной медицинской помощи

Приложение
к порядку прикрепления
населения города Сургута
к муниципальным бюджетным
учреждениям здравоохранения

Заявление застрахованного лица о выборе медицинской
организации для получения амбулаторной медицинской помощи
(Заполняется лично заявителем)

Я, _________________________________________________________________

(Ф.И.О. застрахованного лица)

Страховой медицинский полис ОМС: N ________________________________

Дата рождения "____"__________ _______ г.

Адрес фактического места жительства__________________________________

Прошу прикрепить меня к медицинской организации _______________________________ для получения в рамках территориальной программы ОМС амбулаторной медицинской помощи стоматологической помощи.

Я осознаю, что буду откреплен(а) от медицинской организации ________________________________, в которой ранее получал(а) медицинскую помощь.

Порядок и условия оказания помощи определяются территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на текущий год.

Я отказываюсь от обеспечения амбулаторно-поликлинической помощью на дому

(подпись)

(подписывают застрахованные лица, в случаи выбора медицинской организации, не обслуживающей население по его месту жительства)

Подпись застрахованного лица ________________

"____"__________ 201__г.

(дата)

Подпись руководителя медицинской организации ________________

М.П.