Приложение 2. Заявление о предоставлении информации

Приложение 2
к административному регламенту

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Директору ________________________________ (наименование учреждения) _________________________________________ (Ф.И.О. руководителя) _________________________________________ (Ф.И.О. заявителя) _________________________________________ (место жительства заявителя) _________________________________________ (телефон, паспортные данные)

Заявление о предоставлении информации

Прошу предоставить мне информацию об образовательных программах и учебных планах, рабочих программах учебных курсов, предметов, дисциплин (модулей), годовых календарных учебных графиках реализуемых во вверенном Вам учреждении, с учётом возраста учащегося:

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О. учащегося, возраст, класс)

О принятом решении прошу проинформировать меня

____________________________________________________________________ _______

(способ информирования)

В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Мне известно, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

"____" ____________ 20__ года	_______________	______________________
	(подпись Заявителя)	(расшифровка подписи)

____________________________________________________________________ ____________

(линия отрыва)

* Контрольный талон N ______

*Входящий номер заявления: _______

Отметка о сдаче документов

*Другие документы (указать какие) __________________________________________________

М.П.

*Документы получил	______________	_____________________	"___" ______20__г.
	(подпись)	(расшифровка подписи)

*Срок уведомления о предоставлении информации "___" ___________ 20____г.

*Контактные телефоны Учреждения: _______________, _______________

*Контактные телефоны Департамента: ______________, _______________

*Заполняется должностным лицом, ответственным за приём и регистрацию документов