Приложение 5. Жалоба на нарушение требований административного регламента

Приложение 5
к административному регламенту
исполнения муниципальной функции
"Проведение проверок при осуществлении
муниципального лесного контроля"

(лицевая сторона)

_____________________________________ ФИО руководителя ответственного структурного ______________________________________ подразделения от __________________________________ ФИО заявителя

Жалоба на нарушение требований административного регламента

Я, __________________________________________________________________,

Ф.И.О. заявителя

проживающий по адресу ______________________________________________,

индекс, город, улица, дом, квартира

подаю жалобу от имени _______________________________________________

своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель

на нарушение административного регламента исполнения муниципальной функции "Проведение проверок при осуществлении муниципального лесного контроля", допущенное

____________________________________________________________________ _

наименование органа Администрации города, допустившего нарушение

в части следующих требований:

1. __________________________________________________________________

описание нарушения, место, дата и время фиксации нарушения

2. __________________________________________________________________

описание нарушения, место, дата и время фиксации нарушения

3. __________________________________________________________________

описание нарушения, место, дата и время фиксации нарушения

(оборотная сторона)

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к сотруднику органа Администрации города, осуществляющего муниципальный лесной контроль _______________________________________

да/нет

обращение к руководителю органа Администрации города, осуществляющего муниципальный лесной контроль _________________________________

да/нет

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:

1. Официальное письмо органу Администрации города, осуществляющего муниципальный лесной контроль, о предпринятых мерах по факту получения жалобы

_____________________________________________________________

да/нет

2. Официальное письмо органа Администрации города, осуществляющего муниципальный лесной контроль, об отказе в удовлетворении требований заявителя

____________________________________________________________

да/нет

3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем органа Администрации города, осуществляющего муниципальный лесной контроль

____________________________________________________________________

да/нет

4. _________________________________________________________________

наименования других прилагаемых документов, если имеются

Копии имеющихся документов прилагаю к жалобе ____________________

да/нет

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

ФИО ________________________________

паспорт серия _______ N _______________

выдан _______________________________

_____________________________________

дата выдачи __________________________

контактный телефон ___________________

дата

подпись