Приложение

Приложение
к постановлению Администрации г. Сургута
от 16 января 2012 г. N 79

Форма заявления на предоставление субсидии

Главе города Сургута Д.В. Попову

Заявление на предоставление субсидии субъекту
предпринимательства в рамках реализации долгосрочной целевой
программы "Развитие малого и среднего предпринимательства
в городе Сургуте на 2010 - 2012 годы"

Заявитель ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(Фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

1. Информация о заявителе:

ОГРН _____________________________

ИНН ______________________________

Юридический адрес ___________________________________________________

Контакты _____________________________________________________________

Форма налогообложения _______________________________________________

2. Обоснование получения субсидии:

Направление предоставления субсидии (обвести нужное):

1. Оказание финансовой поддержки Субъектам, осуществляющим производство, реализацию товаров и услуг в социально значимых видах деятельности, в части компенсации арендных платежей за нежилые помещения.

2. Реализация проектов субъектов по энергоэффективности.

3. Обеспечение условий субъектам по технологическому присоединению к объектам электросетевого хозяйства.

4. Развитие малого и среднего предпринимательства в области экологии.

5. Оказание финансовой поддержки субъектам по обязательной и добровольной сертификации пищевой продукции и продовольственного сырья.

6. Оказание финансовой поддержки Субъектам по приобретению лицензионных программных продуктов для организации работы субъекта по профилю бизнеса.

7. Создание условий для развития субъектов, осуществляющих деятельность в направлениях: крестьянско-фермерские хозяйства, сбор и переработка дикоросов, переработка отходов, рыбодобыча, рыбопереработка, оказание социальных услуг (создание групп по уходу и присмотру за детьми).

8. Оказание финансовой поддержки Субъектам, осуществляющим производство, реализацию товаров и услуг в социально значимых видах деятельности по предоставленным консалтинговым услугам Организациями.

Отнесение Заявителя к социально значимым видам деятельности, определенным муниципальным образованием ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(если относится, то указать к какому виду)

3. Расчет суммы субсидии (согласно приложению 1 к заявлению):

Период расчета произведенных расчетов: ______________________________

(период, количество месяцев)

Сумма расходов, произведенных за этот период (руб.):___________________

Сумма субсидии (руб.): ______________________________________________

Документы, подтверждающие произведенные расходы:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(перечень документов)

4. Даю согласие на предоставление, в период предоставления субсидии и в течение одного года после предоставления субсидии, следующих документов: копий бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики

________________ дата

_________________ подпись

_________

___________________ Фамилия И.О.

МП