Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту

Форма заявления о предоставлении доступа
на защищенную часть сайта Учреждения

Директору ________________________________ (наименование учреждения) _________________________________________ (Ф.И.О. руководителя) _________________________________________ (Ф.И.О. заявителя) _________________________________________ (место жительства заявителя) _________________________________________ (телефон, паспортные данные)

Заявление

Прошу предоставить мне логин и пароль для свободного доступа на защищённые части сайта

___________________________________, содержащие информацию о текущей успеваемости

(учреждение)

учащегося, ведение электронного дневника и электронного журнала успеваемости учащегося

__________________________________________________________________"_ _" "__" класса.

(Ф.И.О. учащегося)

О принятом решении прошу проинформировать меня

____________________________________________________________________ ___________

(способ информирования)

В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Мне известно, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

"____" ____________ 20__ года

______________________ (подпись заявителя)

________________________ (расшифровка подписи)

____________________________________________________________________ ___________

(линия отрыва)

* Контрольный талон N ______

* Входящий номер заявления: _______

Отметка о сдаче документов

* Другие документы (указать какие) ____________________________________________

М.П.

* Документы получил

________________ (подпись)

_______________________ (расшифровка подписи)

"___" _________ 20__г.

* Срок уведомления о предоставлении информации "___" ___________ 20____г.

* Контактные телефоны Учреждения: _______________, _______________

* Контактные телефоны Департамента: ______________, _______________

* Заполняется должностным лицом, ответственным за приём и регистрацию документов