Приложение 2. Заявление о предоставлении информации

Приложение 2
к административному регламенту

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Директору ________________________________ (наименование учреждения) _________________________________________ (Ф.И.О. руководителя) _________________________________________ (Ф.И.О. Заявителя) _________________________________________ (место жительства Заявителя) _________________________________________ (телефон, паспортные данные)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении информации

Прошу предоставить мне информацию о результатах сданных экзаменов, тестирования иных вступительных испытаний, а также о зачислении в образовательное учреждение (подчеркнуть нужное)

____________________________________________________________________ _______

Ф.И.О. учащегося

О принятом решении прошу проинформировать меня

____________________________________________________________________ _______

(способ информирования)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью выдачи информации о результатах сданных экзаменов, тестирования иных вступительных испытаний, а также о зачислении в образовательное учреждение.

Мне известно, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

"____" ____________ 20__ года

Подпись

____________________ (заявителя)

_____________________ (расшифровка подписи)

____________________________________________________________________ ____________

(линия отрыва)

* Контрольный талон N ______

* Входящий номер заявления: _______

М.П.

* Документы получил

___________ (подпись)

_____________________ (расшифровка подписи)

"___" ______20__г.

* Срок уведомления о предоставлении информации "___" ___________ 20____г.

* Контактные телефоны Учреждения: _______________, _______________

* Контактные телефоны Департамента: ______________, _______________

*Заполняется должностным лицом, ответственным за приём и регистрацию документов