Приложение 1. Заявка о предоставлении субсидии на капитальный ремонт

Приложение 1
к административному регламенту

Заявка
о предоставлении субсидии на капитальный ремонт

В комитет жилищно-коммунального хозяйства, транспорта и связи администрации Сургутского района

____________________________________________________________________ __

(кому)

____________________________________________________________________ __

(от кого)

Адрес: ________________________________________________________________

Телефон: ______________________________________________________________

"___" ____________ 20___ г.

Заявка для рассмотрения вопроса о предоставлении бюджетных средств

Прошу рассмотреть возможность предоставления бюджетных средств в сумме __________________________________________________________ рублей

(сумма цифрами и прописью)

для проведения капитального ремонта следующих объектов:

Nп/п	Адрес объекта	Вид ремонта	Сумма тыс. рублей

Целевое использование средств, выделенных на капитальный ремонт указанных объектов, гарантируется.

Руководитель

_____________________________/ (подпись)

_____________________________ (Ф.И.О.)

М.П.