Приложение 2. Заявление о предоставлении информации

Приложение 2
к административному регламенту

Форма письменного заявления о предоставлении
муниципальной услуги

Директору ________________________________ (наименование учреждения) _________________________________________ (Ф.И.О. руководителя) _________________________________________ (Ф.И.О. Заявителя) _________________________________________ (место жительства Заявителя) _________________________________________ (телефон, паспортные данные)

Заявление о предоставлении информации

Прошу предоставить мне информацию о порядке проведения государственной (итоговой) аттестации обучающихся, освоивших основные и дополнительные общеобразовательные (за исключением дошкольных) и профессиональные образовательные программы во вверенном Вам учреждении, учащегося:

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О. учащегося, возраст, класс)

О принятом решении прошу проинформировать меня

____________________________________________________________________ ______________

(способ информирования)

В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Согласие действует в течение одного года со дня подписания настоящего запроса.

Мне известно, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

"____" ____________ 20__ года

Подпись _________________ (заявителя)

______________________ (расшифровка подписи)

____________________________________________________________________ ____________

(линия отрыва)

*Контрольный талон N ______

*Входящий номер заявления: _______

Отметка о сдаче документов

*Другие документы (указать какие) _____________________________________________________

М.П.

*Документы получил

_____________ (подпись)

_____________________ (расшифровка подписи)

"___" ______20__г.

*Срок уведомления о предоставлении информации "___" ___________ 20____г.

*Контактные телефоны Учреждения: _______________, _______________

*Контактные телефоны Департамента: ______________, _______________

*Заполняется должностным лицом, ответственным за приём и регистрацию документов