Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием жалоб потребителей
по вопросам защиты их прав"
(с изменениями от 3 декабря 2013 г.,
3 февраля, 22 августа 2016 г., 21 июня 2017 г.)

В отдел потребительского рынка и защиты прав потребителей управления экономики и стратегического планирования Администрации города от ___________________________________                 (Ф.И.О. полностью) _____________________________________ проживающего (ей) по адресу: _____________________________________ телефон: _____________________________

заявление

____________ я заключил(а) договор_______________________________________________

     (дата)                                  (купли-продажи, на оказание услуг, на выполнение работ)

с _________________________________________________________________________ _____

         (наименование торгового объекта, юридического лица, Ф.И.О. предпринимателя)

сумма заказа (договора) составила ________________________________ рублей

_______________ обнаружил (а) ___________________________________________________

       (дата)                                              (недостатки товара, услуги, работы)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

__________ обратился (лась) к продавцу (исполнителю) с требованиями ________________

   (дата)

____________________________________________________________________ _____________

                                              (виды требований)

____________________________________________________________________ _____________

                                         (указать, отказали или нет)

Считаю, что мои права как потребителя нарушены. Прошу оказать помощь в выполнении моих требований.

Я согласен (согласна) на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Ответ прошу предоставить _________________________________________________________

                              (в устной или письменной форме (по почте, нарочно), в электронном виде

                                      (по электронной почте или в форме электронных документов)

Дата _______________________

Подпись ____________________