Приложение 5. Заявление об уточнении вида и (или) принадлежности платежей

Приложение 5
к порядку осуществления бюджетных полномочий
главными администраторами доходов
бюджета городского округа город Сургут,
являющимися органами местного
самоуправления, органами Администрации города

Кому: _______________________________________ (наименование главного администратора доходов бюджета города Сургута) от: __________________________________________ (Ф.И.О плательщика полностью)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об уточнении вида и (или) принадлежности платежей

В связи с _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

(причина уточнении вида и (или) принадлежности платежей)

прошу уточнить реквизиты платежного документа о перечислении платежей в бюджет города Сургута

Платежный документ								Изменить на:
наименование	номер	дата	получатель		код по		сумма (рублей, копеек)	получатель		код по		Сумма
			ИНН	КПП	ОКАТО	КБК		ИНН	КПП	ОКАТО	КБК
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Подпись плательщика

____________________ (подпись)

________________________ (расшифровка подписи)

"_____"_______________20___г.

Отметка департамента финансов Администрации города Сургута о принятии уведомления:
_____________________________________________ (подпись должностного лица, принявшего документ) "____"______________20___г.	________________________________________ (расшифровка подписи)