Приложение 2. Акт проверки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 2
к административному регламенту
проведения проверок при осуществлении
муниципального земельного контроля
на территории Сургутского района

		"		"		20		г.
(место составления акта)			(дата составления акта)
			(время составления акта)

Акт проверки
органом государственного контроля (надзора),
органом муниципального контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя N ___________

"		"		20		г. по адресу:
							(место проведения проверки)

На основании: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

     (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества

       (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя

        органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля,

                      издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: ___________________________________________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

  (наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                                индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: ___________________________________________________

                                                                 (дн ей/часов)

Акт составлен: _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

            (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                                         муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки) ________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

           (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

   (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо (а), проводившее проверку: ________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

     (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица

    (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию

  в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества

      (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименования экспертных

   организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование

                     органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

        (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

      иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя

            юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального

     предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации

(в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших

                                при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

              (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

нарушений не выявлено _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Запись в Журнал учёта проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы: _____________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: __________________________________________

                                               _____________________ _____________________

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями получил (а):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

      (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

                иного должностного лица или уполномоченного представителя

                    юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                                 его уполномоченного представителя)

                                                                     "___" ____________ 20_____ г.

                                                                      _________________________

                                                                                  (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:   _____________________________

                                                              (подпи сь уполномоченного должностного

                                                                    лица (лиц), проводившего проверку)