Приложение 3. Акт обследования участка

Приложение 3
к административному регламенту

Акт обследования участка
от "___"___________ 20___ г. N _______

Комиссия в составе:

____________________________________________________________________ _______,

(фамилия, имя, отчество, должность)

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

в присутствии заявителя (его представителя):

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

(фамилия, имя, отчество, должность, документ, подтверждающий полномочия)

Проведено обследование земельного участка

____________________________________________________________________ ________

(месторасположение, адрес, правообладатель, цель использования)

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

в целях:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

При обследовании установлено следующее:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Приложения:

- ведомость перечёта зелёных насаждений;

____________________________________________________________________ ________

Подписи:

__________________________ / (должность)	__________________ / (подпись)	_____________________________ (расшифровка подписи)
__________________________ / (должность)	__________________ / (подпись)	_____________________________ (расшифровка подписи)