Приложение 1

Приложение 1
к решению Думы Сургутского района
от 28 марта 2012 г. N 161

Приложение 1
к Положению

СВЕДЕНИЯ
о кандидате на представление к награде

____________________________________ наименование награды ____________________________________

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество_____________________________________________________________

2. Должность, место работы_________________________________________________

точное наименование предприятия, учреждения, организации

3. Пол______________________ 4. Дата рождения___________________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения_______________________________________________________

республика, край, область, округ, город, район,

____________________________________________________________________ ____

поселок, село, деревня

6. Образование__________________________________________________________

специальность по образованию, наименование учебного учреждения, год окончания

____________________________________________________________________ ____

7. Общий стаж работы _______________ 8. Стаж работы в отрасли_______________

9. Какими наградами награжден(а), и дата награждений________________________

____________________________________________________________________ ____

10. Домашний адрес______________________________________________________

* Паспорт серия __________N______________________

Выдан __________________________________________________________________

дата выдачи, кем выдан

____________________________________________________________________ ____

Прописка ________________________________________________________________

(* только для награждения Почётной грамотой)