Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к административному регламенту

Заместителю главы района - директору департамента имущественных и земельных отношений администрации Сургутского района от __________________________________ ____________________________________ ____________________________________, проживающей (го) по адресу: ____________________________________ ____________________________________

Заявление

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на приватизацию жилого помещения, расположенного по адресу: Сургутский район, п. ________________, улица _______________, дом _____, кв. ____,

в _________________________________________________________________________ _

(частную, долевую, совместную)

____________________________________________________________________ ________

(кому)

____________________________________________________________________ ________

(кому)

____________________________________________________________________ ________

(кому)

____________________________________________________________________ ________

(кому)

С целью сохранения за мной права на бесплатную приватизацию отказываюсь от участия в приватизации вышеуказанного жилого помещения.

"___" _______________ 20__ г.

________________ / (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)

Подписи всех членов семьи (доверенных лиц) удостоверяю:

ведущий специалист отдела учёта и распределения жилья _________