Приложение 2. Заявление о предоставлении информации

Приложение 2
к административному регламенту

Форма письменного заявления о предоставлении муниципальной услуги

Директору ________________________________ (наименование учреждения) _________________________________________ (Ф.И.О. руководителя) _________________________________________ (Ф.И.О. Заявителя) _________________________________________ (место жительства Заявителя) _________________________________________ (телефон, паспортные данные)

Заявление о предоставлении информации

Прошу предоставить мне информацию из федеральной базы данных о результатах единого государственного экзамена, полученных учащимся:

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О. учащегося, возраст, класс)

О принятом решении прошу проинформировать меня

____________________________________________________________________ ______________

(способ информирования)

В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Согласие действует в течение 1 года со дня подписания настоящего запроса.

Мне известно, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

"____" ____________ 20__ года

Подпись __________________ (Заявителя)

____________________ (расшифровка подписи)

____________________________________________________________________ ______________

(линия отрыва)

* Контрольный талон N ______

* Входящий номер заявления: _______

Отметка о сдаче документов

* Другие документы (указать какие)____________________________________________________

М.П.

* Документы получил

__________________ (подпись)

_________________ (расшифровка подписи)

"___" ______20__г.

* Срок уведомления о предоставлении информации "___" ___________ 20____г.

* Контактные телефоны Учреждения: _______________, _______________

* Контактные телефоны Департамента: ______________, _______________

*Заполняется должностным лицом, ответственным за приём и регистрацию документов