Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации Октябрьского района
от 19 марта 2012 г. N 935

Приложение N 2
к программе "Обеспечение жильем
молодых семей на территории
Октябрьского района в рамках
федеральной целевой программы "Жилище"
на 2012 - 2015 годы"

В _____________________________________

(орган местного самоуправления)

от ____________________________________

(Ф.И.О. полностью)

_______________________________________

Проживающего(ей) по адресу______________

_______________________________________

Мобильный телефон:_____________________

Дом.тел. _____________ Раб. тел.___________

Супруг(а):______________________________

_______________________________________

Проживающего(ей) по адресу____________

_______________________________________

Мобильный телефон:_____________________

Дом.тел. _____________ Раб. тел.___________

Адрес для почтовой корреспонденции:

__________________________________

e-mail: _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу признать участниками целевой программы "Обеспечение жильем молодых семей на территории Октябрьского района в рамках федеральной целевой программы "Жилище" на 2012 - 2015 годы" молодую семью в составе:

супруг _________________________________________________________________________ ____,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ________ N __________, выданный__________________________________

_____________________________________________________ "__" _____________ ____ г.,

проживает по адресу ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________;

супруга _________________________________________________________________________ ____,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ________ N __________, выданный__________________________________

_____________________________________________________ "__" _____________ ____ г.,

проживает по адресу ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________;

дети:

1. _________________________________________________________________________ ____,

(ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)___________________

(ненужное вычеркнуть)

серия ____________ N _____________ выданное(ый) _______________________________

______________________________________________________ "__" ___________ ____ г.,

проживает по адресу ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

2. _________________________________________________________________________ ____,

(ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)___________________

(ненужное вычеркнуть)

серия ____________ N _____________ выданное(ый) _______________________________

______________________________________________________ "__" ___________ ____ г.,

проживает по адресу ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

С условиями участия в подпрограмме "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 17.12.2010 года N 1050, подпрограмме 2.1. "Обеспечение жильем молодых семей в соответствии с федеральной целевой программой "Жилище" на 2011 - 2015 годы", утвержденной постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 05.04.2011 N 108-п, с условиями предоставления государственной поддержки за счет средств федерального, регионального, муниципального бюджетов ознакомлен (а) (или ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1) __________________________________________________ (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)	___________ (подпись)	____________; (дата)
2) __________________________________________________ (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)	___________ (подпись)	____________; (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)__________________________________________________________________ _________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)__________________________________________________________________ _________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)__________________________________________________________________ _________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _________________________________________________________________________ __;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _________________________________________________________________________ __;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _________________________________________________________________________ __;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _________________________________________________________________________ __;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"__" ____________ 20__ г.

____________________________________________ (должность лица, принявшего заявление)

___________ (подпись, дата)

_________________; (расшифровка подписи

Я и члены моей семьи ранее государственную поддержку за счёт средств бюджетов всех уровней на приобретение и (или) строительство жилых помещений не получали.

____________________________________________________________________ ___

(если получали, то указывается получатель субсидии, когда, в каком размере и в соответствии с какими нормативными правовыми актами получали государственную поддержку)

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений на праве собственности или по договору социального найма на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и других субъектов Российской Федерации не имеем (имеем):

____________________________________________________________________ __

(ненужное зачеркнуть) (указать местонахождение, характеристику жилого помещения (площадь, количество проживающих человек с указанием родственных отношений)

В период за 5 лет предшествующих подачи настоящего заявления я и члены моей семьи свои жилищные условия путём отчуждения жилого помещения не ухудшали (ухудшали):

____________________________________________________________________ ___

(ненужное зачеркнуть) (если ухудшали: указывается адрес отчужденного жилого помещения, основание отчуждения, дату совершения сделки, общую площадь, размер доли и количество членов семьи, зарегистрированных в жилом помещении на момент отчуждения)

Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документов сведений. Против проверки указанных сведений и предоставленных документов не возражаю.

Мне (нам) известно, что за предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в предоставлении государственной поддержки за счет средств федерального, регионального, муниципального бюджетов и (или) ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку муниципальным образованием Октябрьский район, а также уполномоченным органам государственной власти (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых других персональных данных, необходимых для моего участия в подпрограмме 2.1 "Обеспечение жильем молодых семей в соответствии с федеральной целевой программой "Жилище" на 2011 - 2015 годы", утвержденной постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 05.04.2011 года N 108-п.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а так же запрашивать информацию и документы, необходимые для признания участником Программы.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам государственной поддержки на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________

(указывается наименование документа и его реквизиты)

2. ______________________________________________________________

(указывается наименование документа и его реквизиты)

3.__________________________________________________________________

(указывается наименование документа и его реквизиты)

4.__________________________________________________________________

(указывается наименование документа и его реквизиты)

5.__________________________________________________________________

(указывается наименование документа и его реквизиты)

6.__________________________________________________________________

(указывается наименование документа и его реквизиты)

Подпись заявителя (ей) ____________________ Дата "____" ___________ года

_____________________ Дата "____" ____________ года

Документы принял специалист __________________________________________________

___________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

"____" _____________ 20___года