Приложение 4. Жалоба на действия (бездействия) муниципального учреждения, предоставляющего услугу "Запись на обзорные, тематические и интерактивные экскурсии"

Приложение 4
к порядку предоставления
услуги "Запись на обзорные,
тематические и интерактивные
экскурсии"

(лицевая сторона)

________________________________ Ф.И.О. руководителя ответственного структурного ________________________________ подразделения от ______________________________ Ф.И.О. заявителя

Жалоба на действия (бездействия) муниципального учреждения,
предоставляющего услугу "Запись на обзорные, тематические
и интерактивные экскурсии"

Я, _________________________________________________________________,

Ф.И.О. заявителя

проживающий по адресу ____________________________________________,

индекс, город, улица, дом, квартира

подаю жалобу от имени ______________________________________________

своего, или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель

на нарушение порядка предоставления услуги "Запись на обзорные, тематические и интерактивные экскурсии", допущенное ________________________________________

наименование организации, допустившей нарушение

в части следующих требований:

1. _____________________________________________________________________

описание нарушения, место, дата и время фиксации нарушения

2. __________________________________________________________________

описание нарушения, место, дата и время фиксации нарушения

3. __________________________________________________________________

описание нарушения, место, дата и время фиксации нарушения

(оборотная сторона)

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу ___________

да/нет

обращение к руководителю организации, оказывающей услугу _________

да/нет

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:

1. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, о предпринятых мерах по факту получения жалобы _________________________

                          да/нет

2. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, об отказе в удовлетворении требований заявителя __________________________________

да/нет

3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем организации, оказывающей услугу

_____________________________________

да/нет

4. _______________________________________________________________________

наименования других прилагаемых документов, если имеются

5. _______________________________________________________________________

наименования других прилагаемых документов, если имеются

6.__________________________________________________________________ ______

наименования других прилагаемых документов, если имеются

Копии имеющихся документов прилагаю к жалобе __________________

да/нет

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О. ______________________________

паспорт серия _______ N ______________

выдан _______________________________

_____________________________________

дата выдачи _________________________

контактный телефон ___________________

дата

подпись