Приложение 1. Заявка на включение дворовой территории многоквартирного дома в адресный перечень дворовых территорий для выполнения работ по благоустройству

Приложение 1
к положению по организации
и проведению работ
по благоустройству
дворовых территорий
многоквартирных домов

(с изменениями от 20 января 2015 г.
28 апреля 2016 г.)

В департамент городского хозяйства

Администрации города

____________________________________

(от кого)

Адрес: _____________________________

____________________________________

"___" ________ 201__ г.

Заявка

Прошу рассмотреть возможность включения дворовой территории многоквартирного дома, расположенного по адресу:

улица __________________, дом _______, ________ года ввода в эксплуатацию

в адресный перечень дворовых территорий для выполнения работ по благоустройству с предоставлением субсидии в сумме:

__________________________________________________________________________ рублей.

                                        (сумма цифрами и прописью)

Объем выполнения работ (кв. м)	Стоимость выполнения работ, в том числе прочие расходы (изготовление и проверка проектно-сметной документации, технический надзор) (руб.)	Год проведения последнего ремонта с указанием источника финансирования и объема ремонтных работ (частичный или в полном объеме)	Необходимость завершения работ (микро-район, двор, придомовая территория )	Степень разрушения твердого покрытия (% от общей площади твердого покрытия)	Скопление воды на проездах, тротуарах в период паводка и дождей (% от их общей площади)	Ожидаемая величина доли средств собственников помещений многоквартирного дома (%)	Использование территории для подъезда к объектам учебного, дошкольного и социального назначения (да/нет)	Наличие совета многоквартирного дома

Прилагаются:

- схема выполнения работ;

- заверенная копия кадастрового паспорта на ____ листах;

- акт обследования технического состояния дворовой территории;

- фотоматериалы или иная документация, подтверждающая указанное в заявке техническое состояние территории, на ____ листах (при наличии).

Руководитель ___________________________ /___________________/

                                    (Ф.И.О.)                     (подпись)

М.П.