Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к порядку предоставления
услуги "Зачисление
в образовательное учреждение"

	Директору
(наименование учреждения)
(фамилия, инициалы)
от
		(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: город Сургут
улица
дом
квартира
телефоны
e-mail *

Согласие на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ _

(Фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) полностью)

даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, данных моего ребенка

____________________________________________________________________ ________

(фамилия, имя, отчество ребенка полностью)

А именно - совершений действий, предусмотренных п.3 ст.3 Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, содействия в заполнении базы данных, и мероприятий, связанных с организацией выездных конкурсов, отдыха и оздоровления ребенка на период рассмотрения заявления и последующего обучения ребенка в образовательном учреждении.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (а)

Дата ______________

подпись __________________________ (расшифровка подписи)