Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 3
к порядку предоставления услуги
"Заполнение и направление
в аптеки электронных рецептов"
Жалоба на нарушение положений порядка предоставления услуги
"Заполнение и направление в аптеки электронных рецептов"
____________________________________________________________________ ____
(Ф.И.О. главный врач муниципального учреждения здравоохранения, председатель комитета по здравоохранению, заместитель главы Администрации города Сургута) |
от _____________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя) |
Я, __________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя) |
проживающий по адресу
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________ ,
(индекс, город, улица, дом, квартира) |
подаю жалобу от имени
____________________________________________________________________
(своего, или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель) |
на нарушение качества предоставляемой муниципальной услуги
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________ ,
допущенное
____________________________________________________________________
(наименование организации, допустившей нарушение) |
в части следующих требований:
1. __________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения) |
____________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения) |
____________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения) |
До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:
- обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу _________ (да/нет)
- обращение к руководителю организации, оказывающей услугу ________ (да/нет)
Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:
1. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, о предпринятых мерах по факту получения жалобы _________ (да/нет)
2. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, об отказе в удовлетворении требований заявителя _________ (да/нет)
3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем организации, оказывающей услугу ___________ (да/нет)
4. __________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________
6. __________________________________________________________________
Копии указанных документов прилагаю к жалобе ______ (да/нет)
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
Ф.И.О. _____________________________________________________________
паспорт серия __________ N__________________________________________
выдан ______________________________________________________________
дата выдачи ___________________________
контактный телефон _____________________
|
___________________ (дата) |
____________________ (подпись) |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.