Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Приватизация жилых помещений муниципального жилищного
фонда на территории городского округа город Мегион"

Директору департамента

муниципальной собственности

администрации города Мегиона

___________________________

                                                                                       (ф.и.о)

Заявление

Прошу оформить договор передачи (приватизации) в собственность жилого помещения, расположенного по адресу: улица _________________________, дом N________, корпус (секция) N_____, квартира (комната) N _________, город (п.г.т.) _________________ на условиях (совместной, долевой, целой собственности) ______________________________

____________________________________________________________________ ____________

(Ф.И.О. заявителя)

Дата_____________________ Подпись____________________

Согласие членов семьи:

Ф.И.О членов семьи	Родственные отношения	С включением или без включения в договор приватизации, дата, подпись заявителя

Личность____________________________________________________________ _________

                   (ф.и.о. заявителя, данные документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________установлены, дееспособность проверена.

__________________________________________         _________________________

(должность сотрудника, принявшего документы)                  (подпись, ф.и.о.)

_________________________

             (дата)

Сведения по прежнему месту жительства заявителя:

Адрес_______________________________________________________________ ____________