Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Решением Думы Сургутского района от 17 января 2011 г. N 717 настоящее приложение дополнено приложением 3, вступающим в силу после официального опубликования названного решения

Приложение 3
к Положению

Согласие на обработку персональных данных

     Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

____________________________________________________________________ _____,

проживающий по адресу: ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

документ, удостоверяющий личность: ________________________________________

серия ___________ номер __________________ кем и когда выдан________________

____________________________________________________________________ ______

даю согласие (кому)________________________________________________________

на обработку моих персональных данных, указанных в сведениях, необходимых для представления к (чему) ___________________________________________________________.

Согласен на совершение (кем) _______________________________________________

следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных следующими способами: автоматизированная обработка и обработка без использования средств автоматизации с целью реализации решения Думы Сургутского района от 27 сентября 2007 года N 211 "О наградах и почетных званиях Сургутского района".

Срок действия настоящего согласия с ______________ по ____________.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

     ________                                                           _______________ _____________

        Дата                                                             (подпись, расшифровка подписи)