Приложение 2. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Принятие документов,
а также выдача решений
о переводе или об отказе в переводе
жилого помещения
в нежилое или нежилого
помещения в жилое помещение"

Заместителю директора департамента архитектуры и градостроительства

от _________________________________________ фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан) (для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма) адрес: _________________________________________ место жительства, номер телефона, для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению (для юридических лиц - адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению)

Заявление

Прошу разрешить перевод жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение с проведением работ по переустройству и (или) перепланировке помещений согласно прилагаемой проектной документации ______________________________________ для дальнейшего его использования в качестве: _______________________________________

Местонахождение жилого помещения:

Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, город Сургут,

________________________________________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

________________________________________________________________________________

улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Срок производства ремонтно-строительных работ: с "_____" ______________ 20___ г. по "_____" ______________ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ: с 09.00 по 19.00 в рабочие дни.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Подписи лиц, подавших заявление:

"__"__________20__ г. (дата)

____________________ (подпись заявителя)

_______________________________ (расшифровка подписи заявителя)