Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги" Принятие документов,
а также выдача решений
о переводе или об отказе в переводе
жилого помещения
в нежилое или нежилого
помещения в жилое помещение"

Заместителю директора департамента архитектуры и градостроительства

от ___________________________________________________ фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан) (для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма) адрес:_________________________________________________ место жительства, номер телефона, для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению (для юридических лиц - адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению)

Заявление

Прошу выдать акт приемочной комиссии, подтверждающий завершение переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения, расположенного в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре, городе Сургуте,______________________,

выполненного на основании уведомления N _____ от "____" _________ 20___г., для использования в качестве нежилого (жилого) помещения _____________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__"__________20__ г. (дата)

____________________ (подпись заявителя)

_______________________________ (расшифровка подписи заявителя)