Приложение 4. Заявление на выдачу разрешения на производство земляных работ

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Урай от 22 марта 2017 г. N 649 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Правилам благоустройства
территории города Урай
(с изменениями от 16 мая, 25 июля 2013 г.,
3 марта, 20 августа 2014 г., 17 апреля 2015 г., 22 марта 2017 г.)

Главе города Урай
от ____________________________________
(Ф.И.О./ наименование заявителя)
_______________________________________
для физического лица: паспортные данные,
_______________________________________
адрес, телефон, электронная почта
_______________________________________
для юр. лица: реквизиты (в т.ч. ИНН, ОГРН,
_______________________________________
юр. и почтовый адрес, телефон,
_______________________________________
электронная почта)

Заявление
на выдачу разрешения на производство земляных работ

Прошу разрешить производство земляных работ при осуществлении

____________________________________________________________________ ________

вид работ

объекта: ____________________________________________________________________

наименование объекта

расположенного по адресу: ____________________________________________________

Способ выполнения работ:

____________________________________________________________________ _________

(механизированный, ручной и т.п.)

Сроки проведения работ: с "____" ______________ 20 ___ г.

по "____" ______________ 20 ___ г.

При этом сообщаю:

Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта объекта капитального строительства:

____________________________________________________________________ _______

N от ______________________________________________________________________

Земляные работы выполняет: ________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица

____________________________________________________________________ _______

Ф.И.О. ответственного лица

____________________________________________________________________ _______

адрес, телефон

на основании: _______________________________________________________________

(договора оказания услуг, самостоятельно и т.п.)

N от _______________________________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	копия документа, удостоверяющего личность (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)
2.	документы, подтверждающие полномочия лица на подачу заявления от имени заявителя
3.	схема организации движения, соответствующая требованиям Федерального закона N 196-ФЗ от 10.12.1995 "О безопасности дорожного движения"
4.	схема организации земляных работ, согласованная в уполномоченном органе в сфере градостроительства и с организациями, в ведении которых находятся инженерные сети, расположенные на земельном участке, организациями, осуществляющих обслуживание дорожного покрытия, тротуаров, газонов, на которых планируется производство земляных работ содержащая сведения: а) о сроках выполнения земляных работ восстановления нарушенного благоустройства; б) о перемещении отходов от производства земляных работ; в) о размещении ограждения (в случае проведения земляных работ, связанных с установкой ограждений (заборов) строительных площадок, а также оборудованием мест для безопасного прохода пешеходов вдоль таких ограждений)
5.	копии правоустанавливающих документов на земельный участок (если право на него не зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости) либо документы, подтверждающие согласие правообладателя земельного участка на проведение земляных работ на данном земельном участке
6.	градостроительный план земельного участка, в случае оформления разрешения на производство земляных работ на объекты указанные в подпунктах 7, 9, 16 пункта 1 Перечня случаев, при которых не требуется получение разрешения на строительство на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, утвержденного постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 11.07.2014 N 257-п
7.	копия правоустанавливающего документа на земельный участок, если право на него зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости или выписка из Единого государственном реестре недвижимости
8.	выписка из единого государственного реестра юридических лиц или единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей
9.	копия разрешения на строительство объекта капитального строительства (за исключением случаев, когда в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством Ханты-Мансийского автономного округа - Югры о градостроительной деятельности получение разрешения на строительство не требуется)

* Документы, предусмотренные пунктами 6-9, предоставляются заявителем по собственной инициативе.

Гарантирую:

1. Соблюдение сроков проведения земляных работ.

2. Восстановление нарушенных элементов благоустройства в срок до "____" _________ 20 ___ г.

3. Соблюдение утвержденных Правил благоустройства территории города Урай, Федерального закона от 30.12.2009 N 384-ФЗ "Технический регламент о безопасности зданий и сооружений", иных норм действующего законодательства и муниципальных правовых актов, регулирующих данную сферу отношений.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, и изменениях условий, на основании которых производилась выдача разрешения на производство земляных работ, сообщать в орган, выдавший разрешение на производство земляных работ.

Об административной ответственности за допущенные нарушения предупрежден (ы).

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю (ем) свое согласие на обработку персональных данных.

Способ выдачи (направления) разрешения на производство земляных работ (отказа в его выдаче) _________________________________________________________________________ ______.

(лично заявителю (уполномоченному лицу) либо заказным письмом с уведомлением)

_________________________________________

подпись заявителя, дата, печать

Зарегистрировано в МКУ "Управление градостроительства, землепользования и природопользования администрации города Урай"

_________________________________ должность

___________________ подпись

________________________ расшифровка подписи